AUTORISATION D'UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES

AUTORISATION D'UTILISATION DE PHOTOGRAPHIES

Je soussignée,

NOM _________________________________ Prénom ________________________

Adresse _____________________________________________________________

Code postal __________________________________________________________

Ville ________________________________________________________________

Né(e) le ____________________________ à ______________________________

autorise le photographe désigné ci-après :

NOM _________________________________ Prénom _______________________

Adresse _____________________________________________________________

Code postal __________________________________________________________

Ville ________________________________________________________________

Né(e) le ____________________________ à ______________________________

N° de carte d'identité _______________________________________________

à reproduire ou présenter la ou les photographies prises par lui et me représentant, et dont une copie signée et datée par mes soins figure ci-joint (ou la liste des images), pour les usages suivants (rayer les mentions inutiles) :

- Publication dans une revue, ouvrage ou journal dénommé : _________

- Publication pour une publicité : ________________________________

- Présentation en public lors de l'exposition : ______________________

- Présentation sur un site Internet désigné : ______________________

- Autre : à préciser ___________________________________________

Tous autres usages sont interdits.

Cette autorisation est valable jusqu'au ___________________________

Les légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de la ou des photographies ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

Fait en trois exemplaires à ____________________________, le _________

Le Modèle                                                Le Photographe